うえの矯正歯科
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3.歯科医院で歯並びの相談をしたことはありますか？
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4.どのように当院をお知りになりましたか？
歯科医院のご紹介
当院の患者さんのご紹介
知人のご紹介
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その他
5.かかりつけの歯科医院はありますか？
ない
ご紹介元の歯科医院
その他
6.ゴム、金属、お薬、食べ物のアレルギーがありますか？
ない
ある
あると答えた方
ゴム
金属
お薬
食べ物
7.現在どのような点を気にされていますか？
8.矯正治療に関するご要望がありましたらご記入ください
9.通院しやすい曜日やお時間帯がありましたらご記入ください
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