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問診票

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3.歯科医院で歯並びの相談をしたことはありますか?

4.どのように当院をお知りになりましたか?

5.かかりつけの歯科医院はありますか?

6.ゴム、金属、お薬、食べ物のアレルギーがありますか?

あると答えた方

7.現在どのような点を気にされていますか?

8.矯正治療に関するご要望がありましたらご記入ください

9.通院しやすい曜日やお時間帯がありましたらご記入ください

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